Klinikmanagement: Demenzsensible Gestaltung für Krankenhäuser

Unsere Chancen auf ein hohes Lebensalter stehen gut! Wer heute 51 Jahre alt ist, wird abhängig vom Geschlecht im Durchschnitt 83,8 bzw. 88,2 Jahre alt. Für Krankenhäuser bedeutet dies: immer mehr ältere Patientinnen und Patienten hoffen in ihren Kliniken auf Genesung und kämpfen dabei mit Nebenerkrankungen. Bereits heute haben 40% der über 65-jährigen Patientinnen und Patienten in Allgemeinkrankenhäusern eine kognitive Störung (GhoSt-Studie; 2016). Dazu gehört eine weit verbreitete und tückische – die Demenz.

Krankenhäuser müssen sich also auf einen wachsenden Anteil Demenzerkrankter einstellen. Deren Behandlung stellt das Personal vor Schwierigkeiten. Die mentale Belastung der Patientinnen und Patienten verzögert die Genesung. Zudem leiden sie oft nach ihrer Entlassung an verstärkten oder zusätzlichen Symptomen; kommen körperlich genesen aber psychisch verwirrt, verändert und mit fortgeschrittener Demenz nach Hause. Ihre Angehörigen werden dann mit der plötzlichen Verschlechterung ihres mentalen Zustandes konfrontiert.

„Studien und Erfahrungen von Pflege und Medizin zeigen, dass sich der Verlauf eines Krankenhausaufenthaltes bei vielen dementiell Erkrankten als wegweisend für den weiteren Krankheits- und Versorgungsverlauf erweist bzw. der Krankenhausaufenthalt zu einer Krisensituation mit negativen Auswirkungen auf die weiteren Lebensperspektiven werden kann.“

(Bremer Empfehlungen zur Versorgung von Menschen mit Demenz im Krankenhaus; 2014)

Der Krankenhausaufenthalt Demenzerkrankter hat also einerseits höhere Kosten sowie mehr Personalaufwand zur Folge und kann andererseits einschneidende Konsequenzen für die Betroffenen haben.
Deshalb: Um kognitiv veränderte Menschen besser zu versorgen, müssen Krankenhäuser neue Wege gehen! Wie diese aussehen können, damit beschäftigen wir uns in diesem Beitrag.

Demenz tritt in vielen Formen auf, die je nach Stadium der fortschreitenden Krankheit unterschiedliche Symptome bei den Betroffenen zeigen. In unserem Beitrag aber werden wir verallgemeinern, um Lösungsansätze für eine möglichst große Gruppe an Patientinnen und Patienten aufzuzeigen.

Menschen mit Demenz im Krankenhaus

Ein Krankenhausaufenthalt ist den wenigsten Menschen angenehm. Bedeutet er doch 5 Tage Bettruhe, Langeweile, seine Privatsphäre mit einem Unbekannten Tag und Nacht teilen, ein beklemmendes Gefühl bei der Wanderung durch ewig-weiße Flure auf der Suche nach einer Station, Abhängigkeit…

Kurz: Eine Unterbrechung des gewohnten Alltages. Während sie die meisten ertragen können, wird sie für Demenzerkrankte zu einer großen psychischen Belastung.

Durch die kognitiven Veränderungen im Gehirn, welche nicht ausschließlich das Erinnerungsvermögen betreffen, fällt es ihnen zunehmend schwer sich in Raum und Zeit zu orientieren und an neue Situationen anzupassen. Der Klinikaufenthalt kann so zu einer wahren Krisensituation werden, die mitunter von Angstzuständen, Verwirrung und Depressionen begleitet wird. Hinzu kommen je nach Patient Veränderungen des Sozialverhaltens, optische Wahrnehmungsstörungen bis zum kognitiven Orientierungsverlust sowie weitere Symptome wie etwa eine zunehmend verzerrt wahrgenommene Umwelt.
Das sind besondere Herausforderungen auch für die betreuenden Fachkräfte, welche den geistigen Zustand der Patientinnen und Patienten oft nicht genau kennen. Denn nicht selten wird die Demenz bei der Aufnahme gar nicht erkannt; Betroffene bekommen ein Doppelzimmer mit einer fremden Person und das Personal konzentriert sich auf die somatische Erkrankung. Leider entstehen dadurch auch heute noch oft Risikosituationen für die Pflegenden, wie sie hier geschildet werden:

„Die Behandlung im Krankenhaus ist für Demenzkranke mit einer erheblichen psychischen Belastung verbunden. Gegen ihren Willen in eine fremde Umgebung verlegt, durch eine chaotische Atmosphäre der Aufnahmesituation verunsichert und an der Erkundung der Gegend gehindert, werden sie zunehmend ängstlich und aggressiv. Sie „stören“ organisatorische Abläufe, lehnen therapeutische Maßnahmen ab, gefährden MitPatientinnen und Patienten, erzeugen nächtliche Unruhe und beanspruchen übermäßig viel Zeit. Aus Not werden sie dann fixiert oder sediert.“

(Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend; 2002)

Demenzsensible Krankenhäuser

Weltweit streben medizinische Einrichtungen deshalb eine Patientenzentrierung an, weil eine Verbesserung der Strukturen, Inneneinrichtungen und Services im Sinne der Patientinnen und Patienten, erhebliche Vorteile für das Klinikmanagement mit sich bringt:

• Reibungsfreie Abläufe entlasten das Personal und erlauben den Fokus auf das Wesentliche
• Verbesserte Arbeitsumgebungen sorgen für effizienteres Arbeiten und weniger Ausfälle
• Wohlbefinden der Patientinnen und Patienten steigert die Genesungschancen und verkürzt den Aufenthalt
• Erhöhte Genesungschancen führen zu einem verbesserten Ruf und mehr elektiven Patienten

Aktuelle Forschungen beschäftigen sich vermehrt auch mit der demenzsensiblen Gestaltung von Akutkrankenhäusern und verweisen auf die positiven Effekte im Alltag der Erkrankten. Dabei entstanden Publikationen in enger Zusammenarbeit mit medizinischen Einrichtungen, sowie zahlreiche Studien mit Modellprojekten, wie:

• Demenzsensible Architektur; Birgit Dietz, Fraunhofer IRB Verlag (2018)
• Demenz und Krankenhäuser – Aufbau demenzfreundlicher Strukturen; BMFSFJ (2018)
• Demenz verstehen in Farbe; Frank Hildebrandt (2018)
• Handbuch und Planungshilfe: Demenzsensible Krankenhausbauten; Kathrin Büter, Gesine Marquardt (2019)
• Menschen mit Demenz im Akutkrankenhaus; Robert Bosch Stiftung (2019)

Zum Psychologischen Fachwissen kommen Erkenntnisse aus Langzeitstudien. Daraus leiten sich Anforderungen an zeitgemäße demenzsensible Krankenhäuser ab, die wir im folgenden für Sie zusammengefasst haben.

Strategien für demenzsensible Krankenhäuser

Bedürfnisse proaktiv erfüllen

An Demenz Erkrankten fällt es besonders im fortgeschrittenen Stadium schwer, Pflegenden und Ärztinnen/ Ärzten ihre eigenen Bedürfnisse klar mitzuteilen. Für diese erscheinen die Handlungen der Betroffenen dann oft undurchschaubar; zudem stellen sie ein Risiko für geordnete Klinikabläufe dar.

Dahinter stehen jedoch meist unerfüllte natürliche Bedürfnisse. Geschulte Fachkräfte sind in der Lage, diese zu erkennen und den Patientinnen und Patienten Linderung zu verschaffen. Fortbildungen helfen, mit Demenzerkrankten und ihren Angehörigen besser zu kommunizieren und mit sozial unerwünschtem Verhalten souveräner umzugehen. Zudem kann ein demenzsensibles Stationskonzept bekannte Probleme effektiv beseitigen, bevor sie zu einer zusätzlichen Belastung für Betroffene und Pflegende werden. So können beispielsweise innenarchitektonische Maßnahmen helfen, Delir vorzubeugen und freiheitsentziehende Maßnahmen zu vermeiden. Wichtig sind auch Screening Tools, mit denen Fachkräfte Risikopatienten systematisch auf Demenz testen.

Körperliches Wohl fördern

Neben dem akuten Gesundheitsproblem, welches den Grund der stationären Behandlung darstellt, gibt es noch weitere Faktoren, welche das physische Wohlbefinden von Demenzerkrankten auf vielfältige Weise beeinflussen. Eine Befriedigung jener Bedürfnisse führt oft auch zu einer schnelleren Genesung:

• Das Bedürfnis nach Aktivität wird durch eine vorzeitige Fixierung im Bett nicht befriedigt. Ein demenzsensibles Orientierungssystem hingegen trägt dazu bei, dass die Patientinnen und Patienten selbstbestimmt ihre Umgebung erkunden können. Dabei entstehende Risiken können minimiert werden, indem die Räumlichkeiten gezielt angepasst werden.

• Wenn die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme vergessen oder verweigert wird, können depressive Gefühle oder eine im Schilder-Dschungel versteckte Mensa die wahren Gründe sein. Ebenso wird oft der Weg zur Toilette einfach nicht gefunden. Eine Lösung dafür sind verständliche Piktogramme und ein Raummerkmal, das in Erinnerung bleibt: So kann das Badezimmer schon von weitem nach Seife riechen.

• Ein gestörter Tag-Nacht-Rhythmus und schlaflose Nächte gehören zu den Symptomen einer ausgeprägten Demenz. Zur Unterstützung der zeitlichen Orientierung hilft ein klar geregelter Tagesablauf und eine Uhr im Sichtfeld. Ebenso nachgewiesen ist der positive Einfluss einer natürlichen Lichtatmosphäre in den Patientenzimmern.

Dem Sicherheitsbedürfnis nachkommen

In der neuen Umgebung des Krankenhauses mit fremden Personen und ungewohnten Situationen prägen Ängste den Alltag von Demenzerkrankten. Gut, wenn ihnen vertraute Angehörige während des Krankenhausaufenthaltes zur Seite stehen. Bei der Planung von Maßnahmen für ein demenzsensibles Krankenhaus müssen Angehörige daher immer berücksichtigt werden. Rooming-in kann dabei ein mögliches Angebot darstellen. Jedoch zeigen Erfahrungen bestehender Demenzstationen, dass nicht alle Angehörigen dieses Angebot wahrnehmen möchten. Sie benötigen die Zeit des Krankenhausaufenthaltes schlicht, um sich von der häuslichen Pflege etwas zu erholen. Neben Möglichkeiten, bei den Patientinnen und Patienten zu sein und sich aktiv in die Pflege einzubringen, sind also Angebote an Angehörige wichtig, die ihnen helfen, zwischendurch Energie zu tanken. Darüber hinaus können Kliniken Angehörigen notwendige Informationen an die Hand geben. Gelingt auch die Vernetzung mit den zuständigen Nachversorgern, wird der Drehtüreffekt vermieden.

Durch fehlende räumliche Alleinstellungsmerkmale (alle Zimmertüren und Flure sehen gleich aus) fühlen sich selbst Patientinnen und Patienten ohne Demenz unsicher und verloren. In Verbindung mit Sehkrankheiten kann es bei älteren Patientinnen und Patienten zu optischen Wahrnehmungsstörungen kommen. So können sie – bei kontrastarmer Gestaltung – Raumkanten nicht erkennen oder – bei unzureichender Ausleuchtung – Schatten als ein dreidimensionales Objekt wahrnehmen. Reflektierende Böden können zu Stolperfallen werden. Die Innenarchitektur bietet hier eine Vielzahl von Möglichkeiten, um eine bessere Orientierung auf den Fluren und im eigenen Zimmer zu unterstützen. Eindeutig erkennbare und sichtbare Wege sorgen nicht nur für ein sichereres Gefühl, sondern reduzieren auch die Sturzgefahr.

Eine einprägsame Umgebungsgestaltung mit originellen Bezugspunkten kann darüber hinaus zur Bildung einer inneren Landkarte beitragen und Sicherheit geben. Damit an Demenz Erkrankte sich aber nicht neue komplexe Farbsysteme auf den Stationen einprägen müssen, ist es besser auf bekannte Symbole zurückzugreifen. Denn im Vertrauten liegt ein Gefühl von Sicherheit. Ein Hinweis zum aktuellen Aufenthaltsort und der Tageszeit beugt Delir vor und hilft Ängste loszulassen.

Soziale Bindungen ermöglichen

An Demenz Erkrankte führen ein verstärkt emotional erlebtes Leben. Darin hat das zwischenmenschliche Verlangen nach Trost, Verbundenheit, Akzeptanz und Wertschätzung einen besonders hohen Stellenwert. Ein scheinbar zielloses Herumlaufen im Krankenhaus ist oft ein Ausdruck von Suche nach sozialen Kontakten und Beschäftigung. Die Sensibilisierung des Personals, etwa durch eine Schulung, ermöglicht Situationen richtig einzuordnen. Der angemessene Umgang mit der Demenz ist dabei nicht nur eine Formalität, sondern wirkt sich stark auf die Gefühle und Wahrnehmung der Erkrankten aus.

Leider fehlt es oft an der Zeit, um eine Bindung zu den Patientinnen und Patienten aufzubauen und sich mit ihren Problemen länger auseinander zu setzen. Das Wissen über das veränderte Sozialverhalten kann jedoch bei der Kommunikation entscheidend sein und zur Kooperation der „schwierigen” Patientinnen und Patienten führen. Auch kleine Gesten der Aufmerksamkeit, wie z.B. ein Lächeln und keine Abweisung bei Fragen, helfen dabei Vertrauen aufzubauen. Dabei kann ein optimal gestaltetes Krankenhaus einen Rahmen für diese Begegnungen bieten:

• Patientinnen und Patienten können ihre natürliche Neugier befriedigen, Kontakte knüpfen und frei Räume erkunden, ohne in die Bereiche zu gelangen, welche nicht für sie bestimmt sind, indem diese optisch ausgeblendet werden.
• Deutlich erkennbare gemütliche Gemeinschaftsräume laden zu Treffen mit Verwandten ein; geschützte Ecken bieten den intimen Rahmen für persönliche Gespräche.
• Der Blickkontakt zum Pflegepersonal erzeugt ein Gefühl von Sicherheit und Nähe und kann z.B. durch Glaswände im Wartebereich erleichtert werden.

Das Selbst stärken

Gerade für Patientinnen und Patienten im frühen Stadium der Erkrankung ist es schlimm zu realisieren, dass ihnen alltägliche Dinge, wie der Gang ins Badezimmer, Probleme bereiten. Umso wichtiger ist es, das Selbstwertgefühl und den Bezug zur eigenen Identität aufrechtzuerhalten, um eine drohende Depression zu vermeiden. Folgende Hilfestellungen können die Selbstständigkeit fördern:

• Farbige Markierungen deuten im Badezimmer auf Gegenstände hin, welche in der optischen Wahrnehmung nicht mehr deutlich genug erscheinen.
• Persönliche Symbole kennzeichnen den eigenen Besitz.
• Betreuende reagieren verständnisvoll, z.B. auf Vergesslichkeit, ohne ein schlechtes Gewissen zu erzeugen oder zu verstärken
  (auch wenn noch keine Demenz-Diagnose vorliegt).
• Die Patientinnen und Patienten erhalten proaktiv Unterstützung bei Aktivitäten des täglichen Lebens, wie beispielsweise bei Telefonaten mit Angehörigen.

Nicht nur die bekannte Milieutherapie, welche ein Ambiente einer früheren Generation erzeugt, bestärkt bei Patientinnen und Patienten den Bezug zur eigenen Identität. Das Patientenzimmer könnte darüber hinaus zum Territorium werden, indem es sich (zumindest durch kleine Eingriffe wie z.B. persönliche Bilder) individuell gestalten lässt. Auch auf der Station können gestalterische Elemente dazu beitragen eine lebendige Atmosphäre zu kreieren und dabei das Gedächtnis auf spielerische Weise zu fördern.

Das Streben nach Selbstbestimmung zulassen

Trotz der Diagnose Demenz ist es sehr wichtig, Patientinnen und Patienten Freiräume zu gewähren. Dazu gehört es auch, ihr manchmal befremdlich wirkendes Verhalten nicht gleich zu unterbinden, sondern ihnen zur Seite zu stehen, um kognitive Fähigkeiten aufrechtzuerhalten.

Ein wichtiges Thema: Die Selbstbeschäftigung. Dabei sollten beispielsweise Flure auch als Aufenthaltszonen begriffen werden, die den Augen und auch dem Tastsinn Anregungen geben. Dann können Patientinnen und Patienten ihren Entdeckungsdrang ausleben und selbst entscheiden, wohin sie gehen und was sie tun wollen. Dies fördert die kognitiven Fähigkeiten und lässt sie aktiver am Leben teilhaben.

Durch eigenständige Entscheidungen zum Beispiel darüber, ob sie am Morgen oder am Abend gewaschen werden möchten, können Patientinnen und Patienten an Gewohnheiten festhalten. Vorrichtungen, mit denen die Zimmertemperatur und das Lüften reguliert werden, sollten leicht verständlich und auch mit eingeschränkter Beweglichkeit bedient werden können, damit Patientinnen und Patienten das Raumklima an ihr individuelles Empfinden anpassen können.

Fazit

Ein Umfeld, in dem wir uns leicht zurechtfinden, uns wohl und sicher fühlen; eines, das darüber hinaus organisatorisch und räumlich so flexibel ist, dass es unseren Gewohn- und Eigenheiten entgegenkommt – das tut uns allen gut. Demenzerkrankte im Krankenhaus könnten davon in besonderem Maße profitieren. Wirksame, konkrete Maßnahmen, die solche Umgebungen schaffen, können wir aus Modellprojekten und der Fachliteratur ableiten und auf Konzepte übertragen, die auf die Rahmenbedingungen einzelner Krankenhäuser abgestimmt sind. Wichtige, in diesem Beitrag angerissene Werkzeuge dafür sind:

• Sensibilisierung und Schulungen für Fachkräfte
• Screening von Risikopatienten, unabhängig von der Hauptdiagnose (Aufnahmemanagement)
• Schaffung unterstützender und wertschätzender Räumlichkeiten für alle Nutzenden
• Vernetzung mit Angehörigen und Nachversorgern (Entlassungsmanagement)
• Etablierung demenzspezifischer Zusatzangebote

Voraussetzung für die Entwicklung eines demenzsensiblen Krankenhauses ist jedoch ein Perspektivenwechsel, der Prozesse, Kommunikation, Räume usw. konsequent vom Blickwinkel der Patientinnen und Patienten aus betrachtet. An den Herausforderungen im Umgang mit Demenzerkrankten in Kliniken wird deutlich, dass sich Patientinnen und Patienten heute noch zu stark an das Krankenhaus anpassen müssen. Die üblichen Strukturen erfordern flexible Patientinnen und Patienten, die sich durch verzweigte Flure selbstständig ihren Weg suchen und spontan machen, was ihnen fremde Menschen sagen, auch wenn sie nicht ganz verstanden haben, warum. Stattdessen müssten Krankenhäuser auf die natürlichen Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten ausgerichtet sein. Dafür gibt es viele gute Gründe. Die steigende Anzahl von Demenzerkrankten in Akut-Krankenhäusern unterstreicht die Notwendigkeit.